1.	melléklet

Pályázati adatlap

A pályázati téma megnevezése: KÖNYVTÁRI MINŐSÉGI DÍJ – pályázat 2014.
A Minősített Könyvtár cím és a Könyvtári Minőségi Díj adományozásáról szóló 12/2010. (III.11) OKM rendelet alapján
Főosztály megnevezése: Közgyűjteményi Főosztály, Könyvtári és Levéltári Osztály
Pályázati szám: ……..………………/2014.

I. A pályázó adatai
 
1.  Neve:
2. Székhelye: irsz:            megye:                                helység:
út, utca:                                               házszám:
3. Levelezési címe: irsz:             megye:                     helység:
út, utca:                                             házszám:
4.  Telefonszáma:
5.   Faxszáma:
6.   E-mail címe:
7.  Adószáma:
8.  ÁHT száma:
9.   TB száma:
10. TB azonosító száma:
11. Statisztikai száma:
12. PIR törzsszáma:
13. Szervezeti-működési formája: központi költségvetési szerv, önkormányzati költségvetési szerv, költségvetési szerv szervezeti egysége, társadalmi szervezet, alapítvány, egyház, egyéb:

14. Irányító szerv megnevezése:
15. Kincstári körbe tartozik: (I/N)
16. Számlavezető bank megnevezése, címe:
17. Pályázó bankszámlaszáma:

II. A pályázati megbízott
•	Neve: 
•	Címe (munkahelyi):
•	Telefonszáma:
•	Faxszáma:
•	E-mail címe:

III. Utalványozásra jogosult személy neve

IV. A pályázati dokumentáció elemei

1.	A 3 új szolgáltatás, és/vagy új program, és/vagy új módszer, és/vagy jó gyakorlat leírása 3 példányban (1 eredeti, 1 másolati példány papír alapon és 1 elektronikus pdf. formátumban CD vagy DVD lemezen)
2.	Az innováció hatékonyságának bemutatása
3.	Az innovációval kapcsolatos használói, fenntartói, és a partneri vélemények
4.	Az innovációnak a különböző médiában történt megjelenése  
5.	A pályázati díj átutalását igazoló banki kivonat 
6.	Kitöltött pályázati adatlap 

………………………………2014…………………hó……..nap

p.h.

……………………………………………………….

A pályázó (cégszerű) aláírása*

* A cégszerű aláírásnál a neveket nyomtatott nagybetűkkel is szíveskedjenek feltüntetni.